DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA PÓS BARIÁTRICA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE E A CONFI
07/08/2015

Rafael Paim Müller - OAB/SC 35.056

 

Nos dias atuais, o tratamento de pacientes com obesidade ainda é bem complexo e a cirurgia bariátrica se transformou em uma opção de sucesso para a diminuição de peso, extermínio de comorbidades como diabetes, pressão alta, apneia do sono entre outras e é uma das mais comuns utilizadas pelos especialistas na área.

 

Após a cirurgia bariátrica e considerando que a capacidade de retração da pele é limitada, faz-se necessário a cirurgia plástica corretiva para complementação do tratamento, visando evitar futuros desconfortos, como assaduras, micose, maceração da pele, entre outros.

 

Em que pese ser absolutamente necessárias as cirurgias plásticas pós bariátrica, não são raras as situações nas quais as operadoras de planos de saúde, de maneira unilateral, impõem restrições e limites ou vedam completamente a cobertura da cirurgia plástica.

 

Em se tratando de obesidade mórbida, a Justiça vem assegurando o direito a cobertura da cirurgia plástica do paciente por entender que constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento ou estético.

 

A Súmula 469 do STJ prevê que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”, e ainda que, “admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar” (AREsp 338261).

Dessa forma, a recusa das operadoras na cobertura da cirurgia plástica pós bariátrica revela-se abusiva e consequentemente gera o direito de o paciente recorrer ao Poder Judiciário para ter seu direito à vida preservado.

 

Quanto a configuração do Dano Moral, é pacifica a jurisprudência do STJ no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

 

Nesse sentido:

 

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DANO MORAL CONFIGURADO.

1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

2.- Agravo Regimental improvido. (AgRg no AREsp 148.113/SP, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, julgado em 26.06.2012, DJe 29.06.2012)

 

E ainda:

 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO.

1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes.

2. A desnecessidade de revolvimento do acervo fático-probatório dos autos viabiliza a aplicação do direito à espécie, nos termos do art. 257 do RISTJ, com a fixação da indenização a título de danos morais que, a partir de uma média aproximada dos valores arbitrados em precedentes recentes, fica estabelecida em R$12.000,00.

3. Em processos em que houver condenações de naturezas distintas, surgindo dúvida quanto à forma de arbitramento dos honorários advocatícios - se com base no § 3º ou no § 4º do CPC - a verba deve ser fixada tendo em vista o objeto central da controvérsia, isto é, o pedido e a causa de pedir que assumirem maior relevância para a ação.

4. Recurso especial provido. (REsp 1.235.714/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22.05.2012, DJe 29.05.2012)

 

 

Portanto, a recusa injustificada de procedimento médico previsto no plano de saúde constitui conduta ilícita passível de reparação moral (indenização), pois se trata de descumprimento contratual grave que gera angústia elevada ao paciente diante do agravamento do perigo de vida que o seu quadro clínico comprovadamente lhe proporciona.

 

Conclui-se então, que diante da aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso, é totalmente abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica pós bariátrica pelas operadoras de planos de saúde, configurando assim um dano mora reparável pela gravidade da quebra contratual e do perigo de vida do paciente/consumidor.